分级诊疗能否促进空间平等?——基于上海市公共医疗服务可达性的情景分析

作者姓名：古荭欢¹，吴瑞君²，孙斌栋¹

作者机构：

(相关资料图)

1. 华东师范大学中国行政区划研究中心，上海，200241

2. 华东师范大学社会发展学院，上海，200241

发表刊物：《人文地理》

引用格式：古荭欢, 吴瑞君, 孙斌栋. 分级诊疗能否促进空间平等？——基于上海市公共医疗服务可达性的情景分析[J]. 人文地理,2022, 37(05):63-70.

摘要：转型期中国城市社会空间经历剧烈重塑，不平衡不充分发展也体现在城市内部空间。充分的实证研究有助于理解抽象的城市内部空间平等议题，为决策提供科学参考。本研究从空间平等视角出发，以上海市为案例，结合分级诊疗情景模式，在人口、医疗设施信息、POI等数据基础上，借助两步移动搜索法评估以医疗资源为代表的公共服务可达性状况；并采用多种不平等指数测算不同城市居民面临的可达性差异。研究表明，分级诊疗模式可显著提高上海市医疗资源在全域覆盖的程度，缓解了中心城区和郊区之间的空间不平等状况。然而，这种“政策的红利”往往被优势群体所吸纳，而以移民、低学历者、工人以及租房居民为代表的弱势群体，他们的可达性却无显著改善。

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引言

2008年世界城市人口破半，也意味着社会问题将更凸显为城市问题。后疫情时代城市风险和脆弱性不断增加，其内部不平等的抬升已成全球性问题，将威胁人类可持续发展。中国正在快速成为一个城市国家，大量资本与人口源源不断地涌入，并以非均衡的方式在城市内部扩散，城市社会经历剧烈重塑，不平衡不充分发展问题也将突显于城市之中，因此理解中国城市的不平等问题变得尤为重要。 不平等是从个体能力或面临机会的差异反映出来的，居住空间作为社会主体能占据的最稳定场域，更鲜明的展示了城市空间不平等，因此邻里被认为是城市不平等的空间基础。相似特征的个体居住空间趋向临近，排他地将某些资源占据在生活的邻里范围内，使得生活在不同邻里的个体面临差异化的状况。 促进社会公平与正义始终是中国政府不懈努力的方向。公共服务对于促进机会的均等有更显著的作用，扩大基本公共服务覆盖范围、促进基本公共服务均等化，成为推进新型城镇化的重点任务之一。其中分级诊疗制度是中国医疗卫生体制改革的重要内容之一，也是政府以最小投入普惠更多公众的大胆尝试。 然而尽管有不少学者开始关注中国城市内部的不平等，但更多是整体层面的分析，很少涉及城市不平等空间差异的探讨。空间不平等定量评估指标也有待进一步扩展，如对群体空间不平等差异定量分析的缺失，导致无法通过实证精准识别问题根结。新的形势下如何通过政策加快推进空间平等有待进一步讨论。因此本文结合分级诊疗政策设定情景，通过上海的实证案例分析，充分了解中国城市内部的空间不平等状况，设计能清晰测算群体医疗资源不平等差异的指标，检验政策成效，以期为科学决策贡献力量。

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研究设计

本文聚焦快速城镇化背景下城市内部的空间不平等问题，借助两步移动搜索法模拟分级诊疗情景情景存在与否两种情景下公共医疗服务资源的可达性状况，并采用Gini系数测度总体的不平等以及原创的SI系数分析群体间的不平等，通过比较评估分级诊疗模式对于促进空间平等的成效。分析所涉及的数据主要包括两类：其一为医疗服务资源信息，来源于上海包含了上海医院的地址、类别、机构等级以及病床数等信息。其二为人口信息，包含了人口信息来自2010年的普查数据，涉及人口数量，还涵盖了户籍、受教育程度、职业以及住房权属等重要维度。

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实证研究

文章首先展示了两种情景下公共医疗服务的空间可达，左图代表无干预情景，即城市居民依赖二、三级公立医院时的空间可达状况，右图则表示干预情景的空间可达状况，即将基层医疗服务点和分级诊疗签约率加入后的情景。总体而言，上海市医疗服务资源的覆盖状况相对较好，两种情景的空间格局大致一致，中心城区最丰富，郊区相对稀少，资源随着与市中心距离增加递减，中心城各区与郊区各区县的可达性平均值之间存在两倍左右的差别。但差别依然存在。首先，程度的差别，干预情景较无干预情景的可达性有近5倍的提升，公共医疗资源的空间覆盖范围也得到显著提升。其次，相比于无干预情景，干预情景中的可达性高值空间分布更加均衡，中心城区与郊区的差别显著缩小。

图1 两种场景下医疗资源的可达状况

其次本文计算了两种情景下的上海市及其内部不同区域的Gini系数。从整体层面上看，两种情景所展示的空间不平等状况几乎不存在差异。但分别对中心城区和郊区地带测量的Gini值后，发现两区域之间存在有关空间不平等状况的巨大差别，中心城区Gini值在极低的水平处于空间平等的状态。而郊区地带的Gini系数却高达0.4预示不平等。但较无干预情景，干预情景下的Gini指依然略有下降，表明分级诊疗制度的确能在一定程度上改善空间不平等的状况。

图2 两种情景下上海市及各区域的空间不平等程度

最后本文还通过SI系数展示了不同社会群体拥有的公共医疗服务可达性差异，从户籍差异看，外来人口无疑属于弱势群体。教育维度上看，高学历与低学历的群体分别处于公共医疗服务可达的顶端和末端。职业维度里工人群体明显处于劣势之中。住房维度中，高租房率和高自建住房率的邻里往往是郊区地带医疗服务资源最匮乏的地带。以上弱势群体的的SI得分在郊区达到最低，意味着生活在郊区将进一步加剧他们的不平等状况。另一方面，较无干预情景而言，干预情景却并没有缩小群体间的不平等状况，甚至在郊区有更明显的恶化。

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结论与讨论

本文以上海市为案例，将当下正在推行的分级诊疗体系，纳入公共医疗服务资源的空间可达性度量中，并借助 Gini 系数和原创性的 SI 指数，对城市内部的空间不平等状况作深入挖掘。结果表明，虽然上海的医疗资源覆盖状况较好，整体层面未见显著不平等。但区域之间的差别很大，中心城区资源充沛且均衡，而郊区内可达性较差且达到了失衡。群体之间更存在显著的空间不平等，并在郊区达到最大，移民、低学历者、工人以及租房等群体面临更差的医疗服务可达性。 空间平等意味着个体面临的机会和能力提升可能性的平等，分级诊疗模式正是政府尝试通过提高城市内部资源分配效率，推动医疗服务资源均等化的一种举措。本文发现分级诊疗的确在一定程度上调整区域内和区域间的失衡状态，从整体层面促进了空间平等，但群体之间的空间不平等状况并未改善，更多“政策的红利”显然被优势群体吸纳，反而进一步扩大了群体之间的空间不平等。医疗资源的配置规则长期以户籍人口分布为准而非常住人口是造成上述问题的一大原因。美好的城市是居住在此的所有人口共同创造的，城市的发展存在“木桶效应”，健康良性的城市社会应均衡资源的供给，确保所有的群体具备相对平等的生活机遇。政府及有关部门应提前做好科学规划，健全要素市场体制，优化不同级别政府间协作水平，并加大基层公共服务的设施和人员的投入，以促进公共服务资源配置的空间平等。

[研究资助：国家自然科学基金项目(42071210);国家社科基金重大项目(17ZDA068)；教育部人文社科青年基金(21YJCZH033)；中国博士后科学基金面上资助项目(2021M691019)]

编辑：张伟佳 审阅：孙斌栋

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